Terapeuta | Anamnese

✦ Ficha Completa

Anamnese Terapêutica TRG

Preencha com calma e honestidade. Suas respostas são confidenciais e nos ajudam a personalizar seu atendimento.

● Dados Pessoais

Nome Completo *

Data de Nascimento *

Estado Civil

Religião

Escolaridade

Profissão

Empresa

Cargo

Atividade / Descrição do trabalho

Endereço

Complemento

Bairro

Cidade

CEP

Tel. Residencial

Celular / WhatsApp *

E-mail *

● Queixa Principal

O que te trouxe até aqui? *

01 Vida Pessoal

É casada(o), solteira(o) ou divorciada(o)?

Se é divorciada(o), por qual motivo e como se sente?

Número de filhos

Como é o seu relacionamento com seus filhos?

Como você se sente em seu relacionamento com sua(seu) parceira(o)?

Como você se sente em sua casa, dentro do contexto familiar?

Como você se sente no seu trabalho?

02 Histórico Emocional e Psicológico

Possui alguma condição de saúde física ou mental?

Faz uso de medicamentos? Quais?

Como é a qualidade do seu sono?

Possui aversão ou desconforto intenso com algum alimento?

Tem dificuldade para falar em público ou se expressar?

Existe algo do passado que retorna frequentemente à sua mente e causa sofrimento?

Há alguém ou alguma situação que você sente que ficou sem resolução?

Como foi sua infância e o ambiente em que cresceu?

Já passou por alguma situação traumática?

Já viveu situações relacionadas à sexualidade que causaram medo, vergonha ou conflito?

Já sofreu algum tipo de abuso ou violência?

Quais foram as perdas mais significativas da sua vida?

03 Relacionamento

Existem gatilhos que surgem nos relacionamentos e te perturbam?

Há algo importante sobre seus relacionamentos que gostaria de compartilhar?

Como era sua relação com seus pais ou cuidadores?

Como é a sua relação com familiares e pessoas próximas?

Quais lembranças e sentimentos você guarda do ambiente em que cresceu?

04 Percepção Pessoal

O que você gostaria que fosse diferente em você ou na sua vida?

Como você se vê hoje?

Você percebe padrões ou ciclos que se repetem na sua vida?

O que mais está te incomodando neste momento?

Há situações em que sua reação emocional parece maior do que o ocorrido?

Você sente dores, tensões ou desconfortos físicos frequentes?

Quais pessoas, situações ou pensamentos mais te desestabilizam?

Já teve pensamentos de desistir da vida ou de não querer continuar?

Quais áreas da sua vida precisam de mais atenção atualmente?

Existe algum som, cheiro, imagem ou situação que provoque reações emocionais intensas?

Escreva uma frase, palavra ou citação que represente quem você é

O que te fortalece nos momentos difíceis?

Em quais situações você se sente mais tranquila(o) e em paz?

05 Objetivo com a Terapia TRG

O que você espera alcançar com a Terapia TRG? *

Existe algo importante que não foi perguntado e que gostaria de compartilhar?

Suas informações são tratadas com total sigilo e confidencialidade.

Cuidando da sua mente e do seu bem-estar

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